Yo doy consentimiento voluntario para recibir la vacuna de COVID-19. Yo represento que legalmente puedo dar consentimiento para recibir servicios de cuidado de salud o que puedo dar consentimiento legal de parte del individuo que será vacunado (i.e., como padre, guardián u otra relación legal).
Yo entiendo que la vacuna de COVID-19 pueda ser administrado en dosis múltiples. Si mi vacuna requiere una serie de dosis administrados en inyecciones múltiples, yo entiendo y estoy de acuerdo que estos términos aplican para la serie completa de vacunación.
Yo entiendo que debo contestar una serie de preguntas de salud antes de recibir esta vacuna. Me han hechos esas preguntas, y las he respondido o las habré respondido con sinceridad antes de recibir la vacuna.
Aunque la vacuna COVID-19 pueda evitar que contraiga COVID-19, entiendo que no se puede garantizar que ninguna vacuna sea eficaz. Es posible que la vacuna COVID-19 no proteja a todos y se desconoce la duración de la protección. También entiendo que estoy recibiendo una vacuna que ha sido autorizada para uso de emergencia de conformidad con una Autorización de Uso de Emergencia (EUA). Entiendo que no existe una vacuna aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) Para prevenir el COVID-19 en este momento. Además, entiendo que la administración de cualquier vacuna, incluida la vacuna de COVID-19, implica el riesgo de efectos segundarios tanto a corto como a largo plazo, incluyendo complicaciones potencialmente graves. La administración de esta vacuna también podría causar una reacción alérgica grave en algunas personas. Cualquier efecto segundario o reacción puede ser grave e imprevisto. Confirmo que he recibido y leído o se me han leído las hojas de información federal sobre la EUA y/o la vacuna, incluyendo la hoja de datos de la FDA sobre la vacuna y EUA y cualquier declaración de información sobre la vacuna proporcionado por los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC), si está disponible en el momento de mi vacuna. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la vacuna, y esas preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. He considerado mis circunstancias de salud junto con los riesgos y beneficios de la vacuna COVID-19, y doy consentimiento consciente y voluntariamente para aceptar esta vacuna.
Acepto cumplir con todas las instrucciones en el sitio de la vacuna, incluyendo permanecer en observación. Además, acepto regresar de manera oportuno según las instrucciones para cualquier inyección de vacuna adicional según sea necesario.
Doy mi consentimiento para la divulgación de mi información asociada con la vacuna COVID-19 a cualquier funcionario de la Universidad de Alabama o a funcionarios de cualquier entidad afiliada, relacionada o asociada según corresponda para responder a la pandemia de COVID-19, y a cualquier entidad o individuo que puede ayudar con el pago, el tratamiento o las operaciones de atención médica. También entiendo que mi información puede ser divulgada según lo requiera o permita la ley.
Confirmo que he leído y comprendido este documento o que me lo han leído y lo entiendo.
